札幌市のホンマ矯正歯科

■初診お申し込み書■

いつでも簡単に初診相談のご予約ができます。 ご予約頂きますと、後日、予約の再確認を「電話」「メール」のいずれかご希望の方法にてさせて頂きます。 このフォームからご予約頂いた患者様は、初診相談料(2.100円)は無料とさせて頂きます。 初診相談料のさらに詳しい説明は→

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※当院では個人情報保護法に基づき、個人の権利や利益を保護するため、個人情報の適正な管理と取扱いのルールを遵守いたします。